在2017版EASL指南中，“免疫耐受期”这个定义已经消失，这不仅仅是一个文字上的变化，这反映了对乙型肝炎疾病认识的提高。那么，对于“免疫耐受性”慢性乙型肝炎的管理，现在有哪些疑点难点，如何解决呢？《国际肝病》在第27届亚太肝病学会年会现场采访了英国伦敦玛丽女王大学巴兹-伦敦医学与牙科学院荣誉顾问Patrick Kennedy教授。

 

疑团一：免疫耐受期慢性乙型肝炎的定义

 

释疑：AASLD指南将传统的HBV感染早期称为免疫耐受期，而更新的EASL指南将其称为HBeAg阳性慢性HBV感染，Kennedy博士支持后者。

 

Kennedy博士：从我们开展的工作来看，被打上“免疫耐受”标签的患者并非真正的免疫耐受，因为他们体内存在病毒特异性的免疫应答。我们观察到淋巴细胞克隆扩增的证据，这是免疫介导应答的标志物。出于这个理由，我想EASL指南或许能更好地反映实际情况。

 

还要补充一点的是，当前一些患者会因为免疫耐受而不被治疗。但如果我们重新审视哪些患者应接受治疗、应采用哪些方案，我们就为年轻的患者提供了治疗的可能性。

 

因此我想，HBeAg阳性慢性感染是一个更好的定义。医生可以考虑给予这些患者治疗。

 

疑团二：“免疫耐受期”HBV感染者发生疾病进展的风险因素有哪些？

 

释疑：“免疫耐受期”HBV感染者存在疾病进展，有相关肝细胞癌变、HBV整合、淋巴细胞克隆扩增。

 

Kennedy博士：疾病进展的危险因素很明确。实际上所有发生肝硬化和肝癌的患者都是在围生期或很年幼的时候感染的。这些患者通常会经历一个漫长的、过去称为“免疫耐受期”的阶段。有观点认为这是一个无疾病进展的良性阶段，我想这个观点现在已经受到了挑战。现在我们已经很清楚，情况不再如此，而且根据我们以及其他学者的工作，我们也已明确有疾病进展的证据，这不是一个良性的疾病状态，而且还有发生相关事件（如肝细胞癌变、HBV整合、淋巴细胞克隆扩增）的证据。这些都要引起关注，都是疾病进展、发展为慢性肝病甚至肝细胞癌的风险。

 

疑团三：“免疫耐受期”HBV感染者应该进行抗病毒治疗吗？

 

释疑：有选择地给予特定患者治疗是合理的。

 

Kennedy博士：现在不清楚他们是不是都必须治疗。我们必须更为谨慎小心地评估患者的疾病。但如果一个本被认作“免疫耐受”的患者出现肝纤维化或ALT波动，需要治疗，那就应该予以治疗。在当前这个节骨眼儿上，唯一可用的是抗病毒治疗，使用核苷类似物或核苷酸类似物。这些患者如果能清除病毒肯定是有益的。当然患者不能因此被排除在未来的临床试验之外，当我们有其他可联用的药物或新的治疗手段时。我不认为“免疫耐受”是阻止患者接受抗病毒治疗的障碍。我们都知道，降低病毒载量可减少肝癌风险，既然现在我们可以更好地判断和定义疾病阶段，那么我想有选择地给予“免疫耐受”期患者以治疗并非不合理。

 

疑团4：“免疫耐受期”患者治疗达到HBeAg血清学转换后可以停药吗？

 

释疑：达到HBeAg血清学转换并巩固治疗，可考虑停药，但应继续监测随访

 

Kennedy博士：我们的工作也发现，从免疫学上看，“免疫耐受期”患者和HBeAg阳性免疫活动期患者这两组患者的差异其实很小。从这个角度出发，如果一个“免疫耐受期”患者在接受治疗后取得HBeAg血清学转换并且进行了延长巩固治疗——这些都是考虑停药的指征，我的确看不到免疫耐受或HBeAg阳性免疫活动这两个人群间（的停药标准）有何显著不同。凭借于此，我想对于获得了HBeAg血清学转换并接受了延长巩固治疗的患者可以停药，就像HBeAg 阳性免疫活动的患者一样。

 

但要强调的是，不管处于哪个疾病阶段，如果停药，都必须对患者进行监测和随访，因为可能发生HBeAg逆转换和病毒复发及其他问题。但就HBeAg血清学转换后是否可以考虑停药，简单来说“是的”，没有理由不能。