编者按：2018年欧洲肝脏研究学会年会上，国际著名肝病专家Bajaj JS等报告了来自北美14个临床医学中心2371例肝硬化患者队列，基于MELD及血清白蛋白趋向匹配统计方法，比较了一级预防（预防SBP首次发生）与二级预防（预防SBP再发生）的临床结果（摘要号：GS-015）。《国际肝病》邀请首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心丁惠国教授对该研究进行点评。

 

自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是指无明确腹腔内感染灶来源（如肠穿孔、肠脓肿）的情况下，病原微生物侵入腹腔引起腹膜炎症反应的感染性疾病，是肝硬化等终末期肝病患者常见的感染部位和并发症之一。在肝硬化自然病程中，SBP发生率占27%～40%，但是既往发生过SBP的肝硬化患者在随后的12个月内SBP再发率高达70%。SBP是肝硬化患者主要的死亡原因，也是肝硬化患者慢加急性肝衰竭（Acute on chronic liver failure, ACLF）、急性肾损伤的常见诱因。

 

近年来，随着SBP早期诊断和经验性有效抗菌药物的应用，使SBP感染相关的病死率由70年代90%降低至目前20%～40%，但未经及时治疗或院内感染SBP（Nosocomial SBP）患者住院病死率仍高达60%。因此，2012年AASLD、2010年EASL指南均推荐，对于发生过SBP的患者需要二级预防SBP再发生，推荐长期应用氟喹诺酮类或甲氧苄氨嘧啶磺胺甲恶唑（复方新诺明）抗菌药物。

 

研究概述：

 

在2018年欧洲肝病研究学会年会上，国际著名肝病专家Bajaj JS等报告了来自北美14个临床医学中心2371例肝硬化患者队列，基于MELD及血清白蛋白趋向匹配（Propensity matching）统计方法，比较了一级预防（预防SBP首次发生）与二级预防（预防SBP再发生）的临床结果。

 

前瞻性记录了肝硬化的详细资料、住院原因、住院期间及30天内治疗情况。临床结局包括ICU入住率、ACLF发生率及30天病死率。在2731例肝硬化患者中，2239例没有SBP预防治疗，305例一级预防，187例二级预防。MELD 及血清白蛋白匹配后，一级预防、二级预防组患者分别为154例。

 

结果发现（表），二级预防组大多数患者既往有感染、SBP、肝性脑病、顽固性腹水及6月内反复住院的经历。一级预防组患者在入院或住院期间仍有10%患者发生SBP，但33%患者因SIRS住院，且ICU入住率及30天病死率明显高于二级预防组患者。两组患者ACLF、院内感染、真菌感染继发感染率相似。一级预防、二级预防组在入院或住院期间仍有较多患者发生了SBP，分别为10%、20%。

 

与二级预防比较，一级预防具有更差的临床结局，更高的ICU入住率及30天病死率。因此，该研究组认为，肝硬化患者自发性细菌性腹膜炎的一级预防与二级预防均需要再评估。

点评：

 

本研究存在较多缺陷，如没有比较一级预防、二级预防与未预防的肝硬化患者的临床结局，肝硬化病因及其并发症的分布不详细，一级预防的标准不清楚，并且中国和美国肝硬化患者住院（包括入住ICU）的标准等也存在差异。因此，该研究结论仍需要更多的临床证据。但是，该研究结果给我们一个很重要的启示，对于临床预防性应用抗菌药物必须严格管理，预防性应用抗菌药物患者可能不获益，甚至发生更差的临床结局，特别是失代偿期肝硬化患者。

 

病原微生物耐药是全球普遍存在的问题，必须高度重视。失代偿期肝硬化患者由于氟喹诺酮类等抗菌药物的广泛使用、频繁住院，导致SBP病原菌谱发生了显著变化，革兰阳性菌和产ESBL大肠埃希菌/克雷伯氏杆菌等多重耐药菌株感染增加，也导致自发性真菌性腹膜炎增加，严重影响抗感染治疗的效果和患者的预后。

 

因此，在2017年中华肝病学会颁布的《肝硬化腹水及其相关并发症诊治指南》中，仅弱推荐了肠道几乎不吸收，强效抑制肠道内细菌生长的利福霉素衍生物-α晶型利福昔明（Rifaximin），用于肝硬化患者SBP二级预防。

 

几乎所有专家都认为，肝硬化患者不必要进行SBP一级预防，中国《肝硬化腹水及其相关并发症诊治指南》也没有推荐氟喹诺酮类、复方新诺明或头孢类抗菌药物作为SBP的二级预防。因此，在没有很强临床证据情况下，中国专家的临床经验在指南制定中也有很重要的积极作用。“实践是检验真理的唯一标准，真理也必须来源于实践”，这才是硬道理。