编者按：说起肠道菌群与肝脏疾病的关系，这二位就好比医学界中的一对“CP”——互相联系、互为因果。早些年有关它们的话题就炙手可热，不过久而久之，这对“CP”似乎快被人们淡忘了。就在第70届美国肝病研究学会（AASLD）年会上，关于肠道微生物与肝脏疾病的几场重量级的专题报告却让人始料未及、脑洞大开。本刊特邀请两项专题报告（AASLD/APASL Joint Symposium，Clinical Research Workshop: Breakout Session）加身、美国弗吉尼亚联邦大学胃肠、肝病和营养科Jasmohan S. Bajaj教授为我们带来精彩的现场解析。

 

肠道微生态与门脉高压和肝移植相关

 

肠道微生物在门脉高压和肝移植患者中的调控预后方面具有重要意义。Bajaj教授认为，认识到微生物在肝脏疾病和门脉高压的发展过程中必不可少，并且可以调控移植前后的转归这一点非常关键。

 

肠道微生态可以受到多种因素的影响，也可以影响移植前后的转归，如肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎等感染以及腹膜疾病的复发。研究已证实，肠道微生态会使肝病恶化。通过给予患者良好的饮食（避免饮酒，避免高脂饮食），我们可以潜在地减少肝脏疾病的进展。此外，目前使用的许多治疗方法，特别是在肝性脑病中，其重点是改善肠道微生态（如乳果糖和利福昔明）。在某些个体中甚至使用了粪菌移植。因此，在移植前有更有力的证据证明肠道微生物态的作用。

 

但是移植后情况目前仍有待明确，因为其中涉及很多其他的混杂变量，如原发疾病、手术时间、移植前后的抗生素和免疫抑制剂的应用，以及移植过程中使用的许多其他药物。基于这种现状，现在已有越来越多的研究探讨移植后肠道微生态的功能以及组成，相信在不久的将来会有更多的结论。

 

粪菌移植在肝脏疾病中的应用 

 

对于粪菌移植（FMT）似乎是老生常谈，Bajaj教授首先提到了艰难梭菌感染的治疗。而在肝病患者中，无肝硬化的代谢综合征患者也有报道，在肝硬化患者，特别是肝性脑病患者中也有过尝试。通过灌肠实施FMT，显示出了安全性和有效性。另外，也有一项使用“胶囊”的临床试验表明了其安全性。充分的研究证实，如果捐赠者的粪便样本经过了所有病原体的充分检测，并符合FDA规定的所有标准，则FMT是相对安全的。对于肝移植的患者来说，目前还不清楚FMT是否有效或安全，还需要做进一步的研究。

 

 “FMT会带来巨大的变化，它是相对独特的个体微生物群。我们要做的是使它更精确，这样就可以通过纠正微生态的大多数异常来为特定的人工作。目前我们正朝着这个方向前进。”Bajaj教授如是说。

 

肠道微生物有望成为早期识别ACLF高危人群的生物学标志物

 

Bajaj教授指出，目前我们对于ACLF的定义是基于已经发生了器官衰竭的患者。这对于疾病救治来说已经稍晚（例如已经出现肾衰或者因颅脑损伤而昏迷）。为了防止疾病进展到这一阶段，我们需要的是可以预测ACLF的生物学标志物。理想情况下，对于门诊患者或是患者刚入院时就进行预测其ACLF的风险。这些生物标记物中，一部分可能是基于血液的，也可能是基于肠道微生物的。

 

目前已经有单中心和多中心研究结果发现，患者入院时的肠道微生态组成可以预测哪些患者会发展成ACLF，当然这还需要在进一步的多中心研究中得到验证。一项来自中国的研究表明，入院时的肠道以及循环微生物可以预测哪些患者会出现不良预后，这需要在多个中心进行标准化，以确保我们适当地使用，并在临床实践中应用。

 

2014年，Bajaj教授团队首次发表了一项单中心研究，发现入院时的肠道微生态，特别是Lachnospiraceae内毒素的水平可以预测慢加急性肝衰竭的发病。而来自中国的一个研究小组也对此进行了重复和验证，并在日常肠道微生物的分析中进一步发现，肠道微生态可以预测哪些患者可以存活，哪些会死亡。Bajaj教授介绍说：“我们已经联合来自美国、加拿大的9个医学中心进行了进一步的研究，结果显示通过肠道微生物学标志物，我们可以在入院时预测哪些患者将会发展成ACLF。因此，我们认为微生物组分可以作为ACLF发展的临床标志物的一个可行的补充。”

 

肠道微生物在ACLF危险分层和治疗方面的启示和意义

 

尽管目前我们可以通过肠道微生物的变化对ACLF不同风险的患者进行分层，但遗憾的是，科学还没有发展到可以进行预防性治疗的水平。在这些大型移植中心，ACLF高危的患者在入院后均接受了标准治疗，然而不幸的是他们仍然会发展成为ACLF。

 

从肠道微生物的层面上说，我们面临的挑战是将微生物群调整到不发展为ACLF的水平。这是一个巨大的挑战，因为这些患者还有很多其他的问题——他们因肝硬化的并发症而住院治疗，使用抗生素、质子泵抑制剂（PPI）等。多种因素会使患者的病情恶化，纠正所有这些混淆因素存在很大的挑战。

 

可以看到的是，我们未来的研究前景正在变得更加精准，我们的目标是希望延长患者的生存和降低ACLF的发生。通过肠道微生物对患者进行ACLF危险分层，可以帮助我们更密切地关注高风险人群，进行积极地治疗干预，这也是AASLD研讨会的焦点。