编者按
终末期肝病作为临床常见病与多发病，在我国及亚太地区尤为显著。感染不仅是终末期肝病发生发展的重要诱因，更是导致其死亡率显著升高的常见并发症，成为临床一线工作者面临的严峻挑战与亟待解决的热点问题，提高终末期肝病合并感染的综合管理水平迫在眉睫。在第34届亚太肝病学年会（APASL 2025）上，华中科技大学同济医学院附属同济医院宁琴教授就终末期肝病合并感染的综合管理进行了主题报告。随后，《国际肝病》特邀宁琴教授，围绕这一领域的相关热点话题进行了深入探讨。
《国际肝病》
在终末期肝病患者中，感染并发症频发，您能详细阐述一下感染发生的主要原因，以及这些感染对疾病进展的具体影响吗？
宁琴教授
这个问题无疑是临床上极为重要且复杂的。从APASL 2025大会来看，肝脏疾病，特别是病毒性肝炎及其相关疾病导致的终末期肝病合并感染，已成为会议的一大热点。终末期肝病合并感染现象普遍，尽管国际报道的感染比例存在差异，但多数报道指出其发生率在30%-60%之间，部分患者甚至高达80%，成为临床医生亟需关注的议题。
常见的感染类型包括肺炎、自发性细菌性腹膜炎（SBP）、泌尿系统感染、皮肤软组织感染以及胆道感染等。针对这一问题，我国在2016年便启动了终末期肝病合并感染诊治的专家共识制定工作。在我的倡导下，APASL联合来自亚太地区及美国的13个国家和地区、21个临床中心、26位全球肝病和感染病领域的顶尖专家，于2022年6月启动了《Expert consensus on the diagnosis and treatment of end-stage liver disease complicated by infections》（简称“共识”）的编写工作。经过多轮编委会讨论、修改及推荐意见投票等流程，“共识”于2024年3月9日在APASL会刊Hepatology International正式发表，我担任本“共识”的通讯作者。共识对于相关问题也都进行了详尽阐述。
关于感染发生的原因，首先是终末期肝病患者长期受肝脏疾病困扰，机体抵抗力普遍较差。这类患者往往伴有低蛋白血症和腹水，而腹水为细菌生长提供了良好的环境，容易引发感染。其次，肠道微生态的变化导致肠道菌群移位，也是引发胆系感染及全身感染的重要原因。此外，患者常伴有高血压、糖尿病等基础疾病，进一步增加了感染的风险。再者，对于肺部感染、泌尿系统感染等开放部位，免疫力低下的患者即使面对正常群体不致病的条件致病菌，也可能发生感染。
《国际肝病》
针对终末期肝病患者的感染并发症，目前有哪些综合管理的策略或方法？这些方法在降低感染发生率和提高患者生存率方面效果如何？
宁琴教授
这个问题涉及广泛。首先，关于如何降低终末期肝病患者合并感染的死亡率，这是一个迫切的临床需求。据国内外不完全统计，合并感染的患者死亡率至少增加2-6倍，成为临床急危重症。由于这类患者的临床表现常较隐匿，需要医生具备敏锐的洞察力，及时发现其合并感染的潜在风险，并准确诊断。
在治疗方面，综合治疗至关重要。抗感染治疗是首要任务，但终末期肝病患者的抗感染治疗具有特殊性，我们稍后会详细讨论。除了抗感染治疗，综合治疗还包括营养支持、保肝护肝、病原学治疗、免疫调节以及血液净化等多个方面。
营养支持方面，终末期肝病患者营养状况普遍较差，体重低于平均水平。因此，保证每天的热卡和水、盐电解质的平衡至关重要，以支持患者抵抗感染。
保肝护肝方面，我们拥有包括保护肝细胞膜、降酶、退黄等五大类保肝护肝药物，合理使用这些药物对疾病恢复非常重要。
病原学治疗方面，鉴于我国乙型肝炎和丙型肝炎相关的终末期肝病最为常见，因此抗病毒药物使用非常关键。
免疫调节方面，除了白蛋白对免疫条件的改善作用外，胸腺肽、胸腺法新等药物在重症感染时也能发挥作用，有数据显示它们能促进患者恢复和抵抗感染。
血液净化方面，对于胆红素较高、有细胞因子风暴的患者，血浆置换等血液净化手段非常重要。新一代人工肝技术也在研究中，我们期待其早日进入临床，为患者带来更好的治疗效果。
此外，血小板减少在终末期肝病合并感染患者中较为常见。小样本研究提示，重组人血小板生成素（rhTPO）、重组人白细胞介素-11（rhIL-11）和利可君等药物可能对改善此类患者的血小板减少有一定效果。
此外，微生态治疗也是重要的一环。通过综合治疗，我们可以降低感染发生率，提高患者生存率。然而，目前仍需更多研究来验证这些治疗方法的效果。
《国际肝病》
在抗感染治疗方面，终末期肝病患者是否存在特殊的治疗难点？如何平衡抗感染效果与患者安全，特别是在药物选择和剂量调整方面？
宁琴教授
抗感染治疗在终末期肝病患者中确实存在诸多难点。首先，在诊断方面，病原学检测非常困难。尽管我们积极开展了更加精准的检测手段，如二代测序技术（NGS）等，但病原学诊断率仍然较低，一般只能达到30%-40%。因此，在临床上，我们主要依赖临床诊断。
其次，疾病严重程度的诊断也是一个挑战。终末期肝病患者经历了一个从炎症因子风暴到免疫耐受的阶段。我们需要一种更好的检测方法来评估患者的机体状态，以确定其处于哪个阶段。我国自2022年起启动了“十四五”重点研发项目，我们中心也在牵头进行相关工作，其中包括鉴定患者机体免疫的动态状态。细胞因子的检测在这方面非常重要，我们希望能够使这些细胞因子检测更加标准化、科学化和合理化。
第三个难点是早期诊断。如何早期鉴定患者是否合并感染是一个难题。我们前期与多个中心合作，包括亚太地区的中心，建立了两个模型：GIC模型和ABILI模型。这两个模型已经在国际期刊上发表，可以用来早期预测患者在入院后7天内是否可能发生感染，以及预测其30天内感染后的死亡风险。
在治疗方面，终末期肝病患者的肝功能较差，部分患者还伴有肾脏受累。因此，在选择抗生素时，我们需要非常谨慎。在专家共识中，我们经过充分讨论后提出了四类可供选择的抗生素：包括碳青霉烯类、三代头孢等在内的针对革兰氏阴性菌的药物；氨基糖苷类如庆大霉素、链霉素、阿米卡星等；喹诺酮类如左氧氟沙星、环丙沙星等；以及糖肽类抗生素如万古霉素、替考拉宁等，主要针对革兰氏阳性菌，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。在使用这些药物时，我们需要密切关注患者的肝功能和肾功能，以及药物的副作用和相互作用，以确保患者的安全。
《国际肝病》
随着医学的进步，未来在终末期肝病感染并发症的综合管理方面有哪些新的研究方向或潜在的治疗突破？
宁琴教授
关于终末期肝病感染并发症的综合管理，未来确实存在许多新的研究方向和潜在的治疗突破。
首先，生物型人工肝作为脏器替代支持治疗的重要手段，其发展前景非常广阔。特别是新型细胞治疗技术，能够模拟肝脏的三维空间结构，为终末期肝病患者提供更好的替代治疗。这些技术可能在未来的研究中取得重要进展，为患者带来新的治疗希望。
其次，关于营养支持、抗生素使用、免疫调节等方面，目前仍缺乏足够的循证医学依据。因此，我们需要大力开展相关研究，特别是随机对照试验（RCT），以验证这些治疗方法的有效性和安全性。这将为终末期肝病合并感染的治疗提供更有力的支持。
此外，随着微生物组学、代谢组学等技术的发展，我们可能从更微观的层面了解终末期肝病患者感染的发生机制。这将有助于我们制定更加精准的治疗策略，提高治疗效果。
同时，我们还需要关注患者的心理和社会支持。终末期肝病患者常常面临巨大的心理压力和社会负担。因此，提供全面的心理支持和社会支持也是综合治疗的重要组成部分。
总之，未来在终末期肝病感染并发症的综合管理方面，我们将迎来许多新的研究方向和潜在的治疗突破。通过不断探索和创新，我们有信心为患者提供更好的治疗效果和生活质量。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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