编者按

 

格雷夫斯病作为甲状腺功能亢进（甲亢）的最常见病因，其治疗方法主要包括抗甲状腺药物（ATD）、外科手术和核素治疗（RAI）。然而，甲亢患者治疗前常伴随肝功能异常，与甲状腺素毒性作用密切相关。美国2016年版指南指出，在转氨酶极高时需谨慎使用ATD，而严重肝损伤则成为甲状腺全切除手术的禁忌。RAI治疗虽为一种选择，但初期会导致甲状腺素升高，可能加重肝损伤，因此总胆红素过高时通常避免使用RAI。这一现状导致格雷夫斯病甲亢伴严重肝损伤患者面临治疗困境，缺乏安全有效的治疗方案。在第34届亚太肝病学年会（APASL 2025）上，复旦大学附属华山医院感染科郑建铭教授团队报告了一项关于核素碘-131联合人工肝血浆置换模式治疗格雷夫斯病甲亢伴MELD评分＞20分的严重肝损伤的研究，引起了广泛关注。《国际肝病》特别邀请郑建铭教授对研究结果进行深入解析。

 

《国际肝病》

您的团队报告了一项回顾性队列研究，为格雷夫斯病甲亢伴严重肝损伤患者提供了安全有效的治疗方案。请问如何想到将核素碘-131联合人工肝血浆置换这种模式应用于格雷夫斯病甲亢伴严重肝损伤患者的呢？

 

郑建铭教授

 

这一治疗理念的形成源于十余年前我们收治的一例危重病例。在临床实践中，人工肝支持系统已广泛应用于肝衰竭患者的治疗。然而，对于合并内分泌系统疾病（如甲状腺功能亢进）且伴有肝衰竭的患者，由于其特殊的病理生理状态，往往无法接受肝移植手术。这类重症患者通常仅能接受内科保守治疗，包括药物治疗和放射性核素治疗。但值得注意的是，抗甲状腺药物可能加重肝损伤，而未控制的甲亢本身也可能通过免疫机制导致肝损伤加剧。虽然糖皮质激素治疗可作为替代方案，但其引发的免疫抑制状态显著增加了感染风险，导致患者预后不良。

 

基于上述临床困境，我们开始探索放射性核素治疗的可行性。然而，传统观点认为核素治疗可能加重肝功能损害，且核医学科医师对甲亢伴严重肝损伤患者实施该治疗缺乏充分的循证医学依据。通过组建多学科诊疗团队，我们系统评估了治疗风险，并成功实施了一批病例的治疗。临床观察显示，接受联合治疗的患者不仅生存率显著提高，且未出现严重感染等并发症。鉴于国内众多医疗机构在治疗此类患者时面临的困境，我们认为有必要将这一单中心经验进行系统总结和推广。这项研究的重要意义在于建立了多学科协作的治疗模式，为临床提供了新的治疗选择。

 

《国际肝病》

这项回顾性队列研究的主要发现是什么？对于格雷夫斯病甲亢伴严重肝损伤的患者，采用核素碘-131联合人工肝血浆置换模式治疗的效果如何？您认为这一研究成果对甲亢伴严重肝损伤的治疗领域最大的意义是什么？

 

郑建铭教授

 

本研究纳入的患者均属于危重病例。根据我们的临床评估，这些患者的终末期肝病模型（MELD）评分23.2分，符合进入肝移植等待队列的标准。研究结果显示，通过人工肝支持治疗，不仅显著改善了患者的肝功能指标，同时有效控制了甲状腺功能亢进状态。在此基础上实施的放射性核素治疗进一步巩固了治疗效果。我们对此结果感到极为欣慰。如此重症患者在接受治疗后病情得到缓解，不仅为患者带来了希望，也丰富了核医学科医生在治疗这类病例上的宝贵经验，进而增强了他们对我们这种治疗方法的支持与信心。

 

特别值得关注的是，本研究患者的基线总胆红素水平高达481.8μmol/L，远超EASL-CLIF关于慢加急性肝衰竭的诊断标准（总胆红素>205.4μmol/L）。通过优化治疗方案，我们将核素治疗的适应症范围从传统核医学科医生认为的总胆红素<50μmol/L扩展至400μmol/L以上，显著拓宽了可治疗人群，极大降低了患者病死率。

 

此外，在同一时期，我们也接收了来自兄弟医院的类似患者，他们先前药物治疗效果不佳。在尝试增加激素治疗后，这些患者不幸并发了真菌感染，如毛霉感染，而毛霉感染在免疫缺陷患者中的致死率高达80%以上。面对这一严峻挑战，我们创新性地将原有的高风险治疗方案改良为核素联合人工肝的疗法。这一改良方案取得了显著成效，患者病死率几乎降至0%，充分证明了该方法不仅高效而且极为安全。

 

《国际肝病》

近年来，人工肝技术在治疗严重肝损伤方面取得了哪些显著的进展？这些进展如何提升了人工肝治疗的效果和安全性，特别是在处理格雷夫斯病甲亢伴严重肝损伤这类复杂病例时？

 

郑建铭教授

 

针对格雷夫斯病甲亢伴严重肝损伤的患者，其特殊之处在于常并发甲亢心脏病，导致心功能不全、血流动力学紊乱及心律失常。在实施人工肝治疗时，由于需建立体外循环行血液净化治疗以替代肝脏功能，此类患者的体外循环建立风险显著高于单纯肝衰竭患者，对血液净化技术提出了更高要求。目前，人工肝技术主要分为生物性与非生物性两类，鉴于生物性人工肝技术尚未成熟，非生物性人工肝在临床上得到广泛应用。

 

在非生物性人工肝的应用中，我们通过将深静脉通路改为浅静脉通路，并采用体外抗凝方式，特别是新型抗凝剂萘莫司他的应用，显著提升了患者的治疗安全性。这一改进在近期一项回顾性研究中得到了验证，该研究中所有患者均使用了新型抗凝剂。此外，浅表血管通路的应用实现了微创治疗，进一步增强了患者在人工肝治疗期间的安全性。因此，核医学科医生对将此类患者转诊至我们科室进行治疗表示了更大的信心。我们科室通过多学科协作，在保障肝功能的同时辅助进行抗甲状腺治疗，有效确保了患者的治疗效果。同时，浅表血管治疗技术也有效避免了因血流动力学剧烈变化引发的心律失常和休克，对重症患者尤为友好。

 

《国际肝病》

对于本次APASL会议，您最关注哪些领域？这些学术进展对您未来的科研和临床工作有哪些启示？能否谈谈您团队的后续研究计划？

 

郑建铭教授

 

在本次APASL会议及近期，我们高度关注人工智能（AI）在肝脏疾病领域的应用。会议中，AI在辅助诊断、影像学分析、病理诊断及辅助治疗方案制定等方面的应用引起了我们的重点关注，其在肝静脉压力梯度测定（HVPG）及预后预测等方面也展现了显著效果。

 

当前，我们面临的一个关键挑战是严重肝病患者入院后肝移植时机的选择。尽管患者的MELD评分较高，具有肝移植指征，但个体间差异导致预测模型在判断患者存活机会及是否需要肝移植方面存在不确定性。AI技术的引入有望在这一领域发挥重要作用，提高诊断、治疗及预后预测的准确性。我坚信AI将在肝病治疗中发挥越来越重要的作用，我们应积极学习和适应这一新技术。

 

未来，我们计划将AI技术应用于科研协作中，以提高研究效率。AI在科研辅助中将发挥巨大作用。本次会议上，多个专题探讨了AI在肝病中的应用，这也是我们未来研究的重点方向。

 

小结

 

核素碘-131联合人工肝血浆置换的治疗模式，不仅为格雷夫斯病甲亢伴严重肝损伤患者提供了新的治疗选择，其更大的价值在于展示了多学科协作和创新技术在解决临床难题中的重要作用。随着AI等新技术的引入，肝病诊疗必将迎来更广阔的发展前景。

 

（来源：《国际肝病》编辑部）

 

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