丁惠国，范春蕾  首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心

 

丁惠国教授

 

　　在2016年5月13-15日召开的第九届北京感染和肝病论坛上,“亮剑论道”专题，即疑难病例大查房环节现场气氛最为热烈,讲者和听众共同对4个疑难病例进行了展示和多学科的合作讨论。错过参会时机，未能到现场学习的医生是否很遗憾呢？那就千万不要错过《国际肝病》的报道吧。今天先为大家带来一个夫妻二人同时患上的怪病——服用“土三七”导致的肝窦阻塞综合征。

 

　　患者病情介绍：

 

　　丈夫，56岁，因“乏力、腹胀、腹痛1月”，妻子，52岁，因“乏力、腹胀40天”，二人于2015-3-20 16:30同时收入院。

 

　　丈夫的入院情况

 

　　现病史：患者因四肢寒凉，服用中药保健品半月余，1月后出现乏力、厌油、进食量减少至原1/2，经常恶心，重度腹胀，腹部疼痛，位于中上腹，在当地医院排除病毒性肝炎，给予保肝治疗治疗无效。于2015-2-28转至北京某医院就诊，化验肝功异常ALT 169 U/L，AST 165 U/L，TBIL 26 μmol/L，ALB 31.2 g/L；胃镜检查提示浅表性胃炎；结肠镜未见异常；腹部超声提示“肝轻度增大，实质回声稍增粗增强，考虑脂肪肝，腹水，胆囊壁增厚”；腹部CT提示“脂肪肝，腹腔积液，胆囊结石”。PTA 46%，ALB在25~30 g/L之间。先后给予人血白蛋白4瓶，血浆12袋输注，每次输血浆前应用地塞米松5 mg，患者始终腹部疼痛，应用拉氧头孢抗感染，住院治疗20余天症状无明显改善，遂至我院诊治。

 

　　既往体健，家族史无特殊。

 

　　入院查体：神清，皮肤巩膜中度黄染，心肺听诊无异常，腹部饱满，柔软，中上腹有压痛，无反跳痛，肝肋下3 cm，剑下4 cm，质地较硬，脾肋下未及，腹水征阳性，双下肢无水肿，神经系统检查正常。

 

　　入院辅助检查：ALT 78 U/L，AST 74.8 U/L，TBIL 77.4 μmol/L，ALB 31.1 g/L，BUN 5.06 mmol/L，Cr 52.4 μmol/L，NH3 161 μg/dL，WBC 8.7×109 /L，HGB 152 g/L，PLT 184×109 /L，NEU 72.9%。HAV、HBV、HCV、HEV病毒标志物均为阴性，自身抗体阴性。

 

　　妻子的入院情况：

 

　　现病史：患者因足外伤骨裂后服用相同的活血化瘀中药近1月，40天前出现明显乏力、重度腹胀，食量减少1/2，无恶心、呕吐，无厌油，无发热、腹痛。在当地医院就诊，ALT165 U/L，TBIL 25 μmol/L，B超及平扫CT均提示肝轻度增大，腹水。PTA最低为44%，ALB在25~30 g/L之间，先后给予4瓶人血白蛋白输注，并放腹水以缓解腹胀，患者腹胀症状无明显改善，遂于2015-3-2至北京某医院就诊。给予前列地尔、还原型谷胱甘肽等保肝，人血白蛋白、血浆支持治疗，放腹水以缓解腹胀，每次输注血浆前应用地塞米松5 mg，共住院18天，患者腹胀消退不理想，与其丈夫同时收入院。

 

　　既往体健，家族史无特殊。

 

　　入院查体：神清，皮肤巩膜轻度黄染，心肺听诊无异常，腹部膨隆，中上腹有压痛，无反跳痛，肝肋下5 cm，剑下6 cm，质地较硬，脾肋下未及，腹水征阳性，双下肢无水肿，神经系统检查正常。

 

　　入院辅助检查：ALT 45 U/L，AST 49 U/L，TBIL 31.88 μmol/L，ALB 29.1 g/L，GGT 87 U/L，PTA 53.9%。HAV、HBV、HCV、HEV病毒标志物均为阴性，自身抗体阴性。

 

　　入院诊断：

 

　　肝功能异常、腹水原因待查

 

　　　　药物性肝损伤可能性大

 

　　　　腹水

 

　　本病例诊断的关键点：

 

　　①追问病史，夫妻俩共同服用了中药“土三七”。

 

　　②临床表现为急性门静脉高压：腹水、肝大、肝功异常。

 

　　③凝血功能降低，血小板减少。

 

　　④腹部增强CT或增强核磁特殊表现：静脉期及延迟期强化，即“地图样”改变（图1A~D）。

 

　　因此，根据以上特点，最后诊断“急性药物性肝损伤：肝窦阻塞综合征（中度），急性门静脉高压症，腹水”。

 

图1. SOS患者增强CT肝脏特征性表现

 

　　治疗过程及随访：

 

　　入院后丈夫腹部明显压痛、反跳痛，降钙素原明显升高达2 ng/mL，存在自发性细菌性腹膜炎，给予比阿培南联合利奈唑胺7天积极抗感染及还原型谷胱甘肽、前列地尔等保肝、利尿剂治疗，同时给予低分子肝素钙0.3 mL，q12h肌肉注射，患者症状改善，腹水逐渐减少，血小板逐步恢复至正常，丈夫住院1月余腹水基本消退，肝功、血常规恢复正常出院。出院后未再继续应用低分子肝素，利尿剂减量服用，继续服用熊去氧胆酸。半年后随访，患者肝脏明显缩小，但肋下仍可及边，质地较韧，肝硬度降为27 kPa，肝静脉压力梯度（HVPG）为14 mmHg（图2）。

 

图2. 丈夫治疗过程及6个月随访结果

 

　　妻子入院后发热，体温最高为39℃，咳嗽，两肺可闻及哮鸣音及散在湿罗音，胸部CT检查提示：双侧肺炎，给予头孢米诺联合利奈唑胺抗感染治疗13天，患者体温正常，肺部体征消失，咳嗽症状消失。入院后即给予低分子肝素钙0.3 mL，q12h肌肉注射，住院28天患者腹水基本消退，肝功恢复出院。出院后继续服用熊去氧胆酸、利尿剂、保肝药1月停药。半年后随访，患者肝脏缩小，肋下未及。肝硬度为5.8 kPa，HVPG为6 mmHg（图3）。肝脏穿刺病理结果为中央静脉周围炎，部分中央静脉周围轻度纤维化，符合SOS表现（图4A-C）。

 

图3.妻子治疗过程及6月随访结果

 

图4.急性期及恢复期SOS患者肝脏病理特征

（未完待续）