一、非酒精性脂肪性肝炎

 

　　（一）流行病学

 

　　瑞士Stefano Bellentani教授在NASH专题中指出：全球一般人群中，成人非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和NASH的平均流行率分别为25%和2%～3%，儿童NAFLD和NASH的平均流行率分别为12%～20%和1.2%～2%，据估算，亚洲人群的NAFLD发生率大约为52/1000人-年。NAFLD和NASH的流行率随着年龄增加而增加，男性流行率高于女性，并且随着时间呈增加趋势。部分NASH患者可发生进展，大约20%～30%的NASH进展至肝硬化和HCC，在美国，NASH已经成为肝移植和HCC的第二位原因。NAFLD所致的经济和公共卫生负担严重，并且不断增加。

 

　　肥胖、高血压、高血糖或糖尿病、高脂血症和代谢综合征（MetS）等患者的NAFLD和NASH流行率更高。摄食人工果糖是NAFLD的风险因素，进食夜宵以及不吃早饭或午饭也是NAFLD的风险因素，而饮用咖啡则为保护性因素。

 

　　对NAFLD和NASH患者需要进行心血管疾病、结直肠癌和进展性肝病的筛查，NASH相关HCC可以发生在无肝硬化的基础上（45%），尚缺乏预防和监测策略，NASH相关HCC与HCV相关HCC患者治疗后的生存率相似。

　　图1.普通人群的疾病负担

 

　　（二）病理学

 

　　法国Pierre Bedossa教授认为，NAFLD的组织学特征包括程度各异和预后价值不同的脂肪变、纤维化和炎症，将NAFLD分为非酒精性脂肪变（NAFL）和NASH的二分法过于简单，与临床实践不相关。

 

　　NASH由组织学标准定义，因此需要通过肝活检，才能诊断NASH以及进行严重度评估。迄今为止，只有肝活检可以对NAFLD的特征进行准确评估和量化判断，迫切需要用于诊断和评估NASH的无创性标志物。

 

　　（三）生活方式干预和药物治疗

 

　　对于所有超重或肥胖的NAFLD患者，均应将体重减轻7%～10%作为目标。体重减轻≥10%，可以使NAFLD患者的肝组织学改善，包括肝纤维化减轻，然而对组织学为进展期NASH的改善作用显著减弱。体力活动可以改善患者的代谢，降低心血管疾病和癌症风险，应该鼓励NAFLD患者进行剧烈运动。

 

　　美国Arun Sanyal教授认为，处于疾病进展风险（具有多种MetS特征、ALT升高或不同程度肝纤维化的NASH患者）以及进展期疾病患者（桥接纤维化或肝硬化患者）均需要接受治疗，研究药物包括维生素E、奥贝胆酸、FXR激动剂、aramchol、elafibranor、利拉鲁肽、cencriviroc和ASK1抑制剂等。
 

　　图2.NASH治疗策略

 

　　二、胆汁淤积性肝病的管理

 

　　荷兰大学Ulrich Beuers教授指出，熊去氧胆酸（UDCA）为原发性胆汁性胆管炎（PBC）的一线治疗药物，GLOBE评分（包括年龄、胆红素、碱性磷酸酶、白蛋白、血小板等指标）可以预测PBC患者应用UDCA治疗1年后不需要肝移植的生存率，用于区别治疗成功抑或需要二线治疗。最近，奥贝胆酸（OCA）已经得到美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）的批准，可以作为PBC的二线治疗。

 

　　虽然缺乏支持证据，仍然建议原发性硬化性胆管炎（PSC）患者应用UDCA治疗，正在对其他药物的治疗效果进行研究。

 

　　三、肝硬化、HCC与肝移植

 

　　（一）门静脉高压症的治疗

 

　　西班牙Jaime Bosh教授指出，临床显著门静脉高压症（CSPH）的定义为肝静脉压力梯度>10 mmHg，控制门静脉压力对于改善患者的转归具有重要意义。非选择性β受体阻滞剂（NSBB）卡维地洛用于降低门静脉压力的效果优于普萘洛尔。研究表明，之前无失代偿病史的CSPH患者应用NSBB治疗，可以降低患者发生失代偿和腹水的风险。肝硬化患者应用辛伐他汀治疗，可以提高生存率，降低感染及失代偿的发生风险。

 

　　（二）肝硬化患者肾功能的评估

 

　　应用血清肌酐值，往往对肝硬化患者肾小球滤过率（GFR）的估计过高。意大利Paolo Angeli教授指出，对急性肾小管坏死（ATN）和肝肾综合征（HRS）所致急性肾损伤（AKI）的区别仍然为最大的挑战。肾功能的评估（绝对GFR切点和AKI的持续时间）对于判断患者预后和评估肝移植的策略（是单纯进行肝移植还是进行肝肾联合移植）非常重要。

 

　　（三）DAA治疗与HCC复发风险

 

　　西班牙Jordi Bruix教授指出，HCV感染患者应用DAA治疗1年之内，并未降低新发生HCC或HCC复发的风险。对于既往患有HCC的患者，应用DAA治疗可能与HCC复发风险的意外增加有关，并且与HCC复发进展更快有关，机制可能为免疫应答受到干扰。

 

　　（四）肝移植的病因

 

　　据法国巴黎狄德罗大学Fran?ois Durand教授介绍，在法国，HCV感染大约占肝移植病因的20%。HCV肝硬化患者应用DAA治疗，对肝移植方面具有多重影响：可以使部分肝硬化患者免于接受肝移植，预防移植后的再感染，对移植后HCV再感染进行治疗，可以避免疾病进展而需要再次移植。HBV感染是肝移植的罕见病因，通常是由于HBV相关HCC而非失代偿，应用乙型肝炎免疫球蛋白+NUC，可以非常有效地预防移植肝再感染HBV，肝移植患者终身单独应用NUC治疗，也可有效预防移植肝再感染。近年来，因NASH所致肝移植的比例不断增加。

 

　　（五）肝移植治疗HCC

 

　　法国Didier Samuel教授认为，对于肝硬化基础上发生HCC的患者，肝移植可以同时治疗肿瘤和肝硬化，为最佳的治愈性手段。然而，由于供体有限，必须应用严格的肝移植标准，以最大限度地改善患者的转归。目前，最常应用米兰标准，对其他标准需要进一步研究评估。