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APASL主席演讲丨Shiv K Sarin教授:ACLF新诊断和治疗新选择
——  作者:    时间:2022-04-05 09:27:10    阅读数: 35

编者按
 
慢加急性肝衰竭(ACLF)作为慢性肝病患者死亡的一个主要原因,受到越来越多的关注。在第31届APASL年会上,第27届APASL主席、印度新德里肝胆研究所Shiv K Sarin教授的主席演讲(April 1 10:30-11:00,Presidential Lecture 2:Acute-on-chronic liver failure - New diagnostic and therapeutic options)详细比较了东西方ACLF的定义及诊断标准的异同,并分享了ACLF在独立的诊断、治疗方面的最新研究成果。
 
 
ACLF的定义
 
ACLF是一种独特的临床表现,短期死亡率很高。它与急性肝衰竭和已经失代偿的肝硬化进一步恶化截然不同。目前,国际上各专业学会对于ACLF的定义仍存在一定的差异。
 
亚太肝脏研究学会慢加急性肝衰竭研究小组(AARC)对ACLF的定义为:在慢性肝病或肝硬化基础上的急性肝损伤,以黄疸[血清胆红素≥5 mg/dL(85μmol/L)]和凝血功能障碍[国际标准化比值(INR) ≥1.5或凝血酶原活动度< 40%]为主要表现,4周内并发腹水和(或)肝性脑病,且28 d有较高病死率。患者无肝外器官衰竭不影响诊断。
 
欧洲肝脏研究学会慢性肝衰竭联盟(EASL-CLIF)对ACLF的定义为:既往慢性肝病急性恶化的一种特殊综合征,急性肝功能失代偿(AD)、器官衰竭和短期高病死率。AD指出现腹水、肝性脑病、消化道出血和(或)细菌感染。器官衰竭包括肝脏、肾脏、脑、呼吸系统、循环系统和凝血功能。
 
通过比较我们看到,首先,欧美国家对于ACLF的定义包含了脓毒症和肝外器官衰竭;APASL对ACLF的定义提供了一个更加针对肝脏的定义,肝衰竭即对肝脏的影响,因此也更加贴近临床应用,方便用于选择肝导向治疗的患者;而肝外器官的衰竭可用于评估ACLF的自然史,而不作为定义ACLF的一个组成部分。
 
其次,欧美的MELD和EASL-CLIF SOFA评分多被用来预测ACLF的预后,然而它们都不能用来评估肝衰竭的程度;AARC-ACLF评分主要基于胆红素、INR、肝性脑病(HE)、乳酸和肌酐水平,可以可靠地对肝衰竭的程度进行分类,AARC-ACLF评分>10分可以识别ACLF早期第一周的患者,这也是肝移植的“黄金窗口”,部分患者可能会从早期肝移植中获益;同时,AARC-ACLF评分通过在患者入院时、第4天和第7天进行评估,可以预测患者的病程和预后。
 
ACLF预后新型生物标志物
 
目前,已经明确了几种有关ACLF预后的新型生物标志物:低水平的高密度脂蛋白 、高水平的前胶原肽酶-3和-6,以及高水平的肝脏脂肪酸结合蛋白均可以预测较高的死亡率;高转铁蛋白饱和指数(>20)和高不稳定铁池也预示着较高的死亡风险。
 
临床上,患有代谢综合征、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖症或以上两种因素的ACLF患者,在第90天的死亡率会增加。
 
ACLF治疗新进展
 
抗病毒治疗和激素治疗
 
研究显示,对于乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭(ACLF-B)的患者,使用核苷(酸)类似物治疗乙型肝炎的再激活,以及使用类固醇治疗重度酒精性肝炎(SAH)和重度自身免疫性肝炎,患者都有望得到恢复。
 
非选择性β-受体阻滞剂的治疗
 
当患者4周内出现腹水伴黄疸,则表明合并了急性门静脉高压症。事实上,基线肝静脉压力梯度(HVPG)也是ACLF死亡率的重要预测因子,HVPG的变化显著影响着ACLF的管理。ACLF伴门静脉压力升高不仅会导致静脉曲张出血,还可能导致ACLF的其他系统性并发症和肝外器官衰竭。如果没有禁忌证,ACLF患者应该立即开始或继续非选择性β-受体阻滞剂(NSBBs)的治疗。
 
ACLF患者合并严重腹水是临床上面临的一个挑战,治疗性穿刺可能导致循环功能障碍(PICD)的快速进展。在70%的ACLF患者中,3~4升的适度容量穿刺(MVP)可能产生PICD。研究表明,白蛋白的使用可将PICD降低至30%;特利加压素在预防PICD方面在部分患者中有效,已证实它与白蛋白具有协同作用。
 
HE的治疗
 
临床上,大约40%的ACLF患者会出现肝性脑病(HE),通过停用利尿剂和针对性降血氨治疗对于预防HE可能会有所帮助。目前,l-鸟氨酸l-天冬氨酸(LOLA)和支链氨基酸(BCAA)的补充在ACLF治疗中的作用存在争议。
 
急性肾损伤的治疗
 
与失代偿期肝硬化相比,急性肾损伤(AKI)在ACLF中很常见,且进展迅速,与30天高死亡率的不良预后相关。降低胆红素、避免使用肾毒性药物、积极处理循环衰竭以及维持高平均动脉压可能有助于阻止AKI进展。特利加压素在AKI-ACLF中优于去甲肾上腺素。
 
AKI-ACLF反复发作可导致慢性肾病。在血管收缩剂失效后早期引入肾脏替代疗法可能会有所帮助。ACLF中的内源性白蛋白在很大程度上被氧化和功能障碍,给予外源性白蛋白可能没有帮助。最好使用人工肝支持系统(使用MARS或Prometheus进行肝脏透析和血浆交换)清除毒素和代谢物,并作为肝移植的桥梁。
 
人工肝支持系统的治疗
 
血浆置换似乎是ACLF患者肝移植或自发再生的一种有希望且有效的桥接疗法。患者的血液被滤过到含有白蛋白的透析液中,以清除患者体毒素。相比只能发挥肝脏的解毒功能非生物人工肝支持系统,生物人工肝支持系统可以提供肝脏的合成和解毒功能,在ACLF患者中,生物人工肝支持系统的作用还有待进一步评估。
 
粒细胞集落刺激因子的治疗
 
持续性肝衰竭期间的肝再生虽然具有挑战性,但通过使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和促红细胞生成素(EPO)等生长因子有可能发挥一定的作用。研究表明,G-CSF可有效动员骨髓祖细胞,还可以招募新的中性粒细胞、单核细胞和骨髓间充质干细胞,以改善ACLF下的免疫功能失常。
 
肝移植的治疗
 
肝移植是ACLF的最佳治疗方法,在严格挑选的ACLF患者中,早期肝移植可以实现高达80%的一年生存率。当ACLF患者的AARC评分≥11分,或MELD评分≥30,应考虑早期肝移植。有关肝移植后的不良结局预测因素研究显示,年龄≥53岁,移植前动脉乳酸≥4 mml/L,机械通气PaO2/FiO2≤200 mmHg,以及移植前白细胞计数≤109 /L的患者不适合进行肝移植。

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