编者按：目前药物性肝损伤（DILI）和自身免疫性肝炎（AIH）单纯中医治疗难度较大，临床上大多采用中西医结合治疗。DILI西药治疗占80％，难治性DILI常联合中药治疗。AIH大多数以西药治疗为主。DILI和AIH临床诊断难度大，从原因上，二者均有异常免疫应答的参与；从临床症状上，二者均表现为肝功能异常，自身抗体阳性；从病理上，二者均表现为界面炎、点状坏死、汇管区炎症。因此在临床诊断上仍有许多灰区。近日，甘肃中医药大学附属医院刘俊宏教授在中华中医药学会肝胆病分会第二十五次全国中医肝胆病学术会议上，就DILI与AIH的鉴别及中西医结合诊治策略等问题进行了解答。

 

 

《国际肝病》

DILI和AIH临床如何诊治？

 

刘俊宏教授：DILI的治疗以我国的诊治指南为主。在我国，DILI的治疗应排除药物史，问诊要把握一定的层次：首先排除感冒药，服用感冒药引起DILI的比例近年来有所增加；第二是抗风湿类药物，治疗关节炎、腰椎间盘突出和颈肩腰腿痛等方面的药物；第三是治疗肿瘤相关药物（化疗、免疫、靶向、生物制剂等）。第四是中药及中成药。对生何首乌、土三七、黄药子、马兜铃等有明显肝脏毒性的药物一定要仔细询问。另外对老年人群需特别注意询问保健品及食疗方等。

 

DILI的危险因素主要与药物的种类密切相关。一旦明确病因，应停用可疑药物，避免再次使用，但停药应充分权衡患者病情，必要时多学科会诊做出最优选择。

 

DILI的病理分型主要分为肝细胞型、胆汁淤积型和混合型，随着病情的演变，可以相互交叉与转化。临床上判断DILI的难点和重点在于关注胆红素，如果胆红素进行性加重，其危险性较大，须及时研判出现肝功能衰竭等严重并发症的风险，并及时与患者及家属沟通。

 

固有型DILI和免疫介导的DILI的区别在于是否有异常免疫应答的参与，免疫介导的DILI在临床上的诊治更难。而二者病情的发展与演变是一致的，均为“肝炎-肝纤维化-肝硬化-肝功能衰竭”。诊断明确后的DILI不应过于依赖保肝降酶类药物，而应及时评价是否应用糖皮质激素。

 

近年来，AIH的发病趋势有所上升，原因尚不明确，可能与饮食结构有关。此外，大部分医院开展自身抗体的检测工作，诊断率有所上升。

 

AIH早期无法预测，易感人群的管控存在很大困难，其演变的转折点是急性加重期，一是患者初次就诊时就已经是急性期，二是激素治疗一段时间后，突然出现黄疸，病情加重。因此，AIH一旦诊断明确，定期随访尤为重要，15天随访一次，病情稳定者不得超过2月。临床诊断上一定要注重IgG水平，符合做肝脏穿刺标准的患者，须进行肝脏穿刺，以明确诊断。

 

此外，AIH导致的肝硬化失代偿期的患者，尤其合并腹水、消化道出血、腹腔感染、肝肾综合征、肝性脑病等并发症，是治疗的重点和难点，如何权衡使用激素，需通过生化学、感染指标、影像学检查等综合做出评价。对症、营养支持及白蛋白的使用显得尤为重要，符合肝移植指标的患者，必要时建议进行肝移植。

 

《国际肝病》

临床如何鉴别DILI和AIH？

 

刘俊宏教授：DILI和AIH的关系可以总结为以下三种：（1）有AIH的基础，用药后合并DILI；（2）药物诱导的AIH（DI-AIH），其本质为AIH，但是由药物诱发，对激素应答良好，需要长期免疫抑制治疗；（3）免疫介导的DILI，又称为AIH样DILI（AI-DILI），即药物导致具有AIH特点，如自身抗体阳性及IgG水平升高，从而诱发肝损伤，患者停药后肝损伤可自发缓解或静止，无需长期免疫抑制治疗。

 

但是在病理上，DI-AIH胆汁淤积常见，汇管区炎细胞种类为混合性，嗜酸性粒细胞及中性粒细胞多见，很少有进展期纤维化；AIH胆汁淤积少见，汇管区炎细胞种类为单核为主，可见嗜酸性粒细胞，约30%病例见肝硬化。DILI多为急性发病，停药后很少复发，慢性DILI发病率较低；而AIH是慢性疾病，常反复发作，需长期治疗及临床管理。

 

《国际肝病》

中医药治疗DILI和AIH有何优势？如何更好地发挥中医优势？

 

刘俊宏教授：中医认为DILI病位在肝，与脾胃关系密切，日久可累及肾。本病发病是内因外因相互交错，正邪交争所致。先天禀赋不足、脾胃虚弱是DILI的内因，药毒湿热之邪是发病的外因。本病病性属本虚标实，虚实夹杂。初期以实证多见，后期由于久病正虚的缘故，多属虚中夹实。特别对急性DILI并发急性肝衰竭与亚急性肝衰竭、慢性DILI的患者，需发挥中医药的优势与特色。采用清利湿热、凉血化瘀、扶正祛邪；肝脾肾三脏同调；早期预判，截断扭转，阻止病情向重症转化；恢复期注重调理，扶正固本，防止复发。

 

AIH是内外因素共同作用的产物，外因与情志不遂、饮食不节、药毒等有关，内因为先天禀赋不足所致。病位在肝、胆，涉及脾、肾。基本病机为本虚标实，虚实夹杂。实者以气滞、血瘀、湿热、痰浊为主，虚者以肝阴不足或肝肾精血亏损为主。在病机演变过程中，常见由气及血，即由气滞发展为血瘀，致气血同病，或由实转虚而致虚实夹杂。中医辨证应从脏腑、气血、三焦出发。

 

中医对AIH的治疗，主要为辨证与辨病相结合，脏腑辨证主要基于肝、胆辨证，同时涉及脾、肾。中医药治疗AIH的适宜人群有：轻中度、未长期接受免疫抑制剂治疗、西药治疗效果不佳、因不良反应不能接受免疫抑制剂治疗以及已发展为肝硬化的患者等。

 

中西医结合治疗AIH具有很大的优势，可以调整机体免疫状态。AIH由于免疫紊乱引起，而中医药在调整机体免疫状态具有优势，可以长期稳定肝脏病变。借鉴中医中药在治疗病毒性肝炎导致的肝纤维化及肝硬化的临床经验，充分发挥中医药的独特优势。在辨证论治调态治疗的基础上，考虑加入祛风利湿、滋阴润燥、凉血解毒类靶药；根据“肝体阴而用阳”的理论，补肝体而益肝用，同时注重肾阴肾阳及肾气；见肝之病，知肝传脾，当先实脾，调枢和中，运转中焦；久病入络，注重活血化瘀及虫类药物等的使用。

 

（来源：《国际肝病》编辑部）

 

 

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